Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство

Добровольное информированное согласие (ИДС) — это не просто формальность. Это важный юридический документ, подтверждающий, что пациент получил исчерпывающую информацию о планируемой медицинской процедуре, её целях, возможных рисках, побочных эффектах и альтернативных методах лечения.

Подписание ИДС защищает обе стороны: пациента — от нежелательных вмешательств, а врача и клинику — от юридических претензий. Документ служит гарантией того, что медицинская помощь оказывается осознанно, на добровольной основе и в полном соответствии с законодательством РФ.

Отказ от подписания ИДС делает проведение большинства медицинских процедур незаконным. Согласно статье 20 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство без информированного согласия пациента считается нарушением прав и может повлечь административную или даже уголовную ответственность для медицинского учреждения или конкретного специалиста. Исключения допустимы только в экстренных случаях (см. ниже). Поэтому, если пациент не даёт своё согласие — врач не имеет права проводить процедуру, даже если она минимально инвазивна или косметическая.

По закону, врач может оказать медицинскую помощь без согласия пациента лишь в строго определённых случаях:

• когда состояние пациента угрожает его жизни, а он не может выразить свою волю (например, бессознательное состояние);
• при наличии угрозы распространения опасных инфекционных заболеваний;
• при проведении принудительного лечения по решению суда;
• в отношении лиц, признанных недееспособными — при согласии законного представителя.

Для плановых и эстетических процедур (в том числе в косметологии) исключений не предусмотрено — ИДС необходимо всегда.

По закону, подписать информированное согласие на медицинское вмешательство могут:

• совершеннолетние пациенты (18 лет и старше) — самостоятельно;
• несовершеннолетние от 15 до 18 лет — самостоятельно, но только в случае обращения за медицинской помощью без участия родителей (например, в дерматологии);
• несовершеннолетние младше 15 лет — ИДС подписывают родители или законные представители.

Для косметологических процедур в большинстве клиник обязательным считается письменное согласие родителя или опекуна, даже если подростку больше 15 лет.

Ф.И.О. пациента: _________________________________________
Дата рождения: «____» ________________ ______ г.
Паспортные данные: серия ______ № __________, выдан: ________________________________
Адрес регистрации: ___________________________________________________________
Телефон: _______________________
E-mail: _____________________

Я, нижеподписавшийся(аяся), настоящим подтверждаю, что:

1). В соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, а также на проведение диагностических, лечебных, косметологических и профилактических процедур в условиях медицинской организации:

(наименование организации)_______________________________________________
Адрес: __________________________________________________________

2) Я подтверждаю, что:

– мне в доступной форме разъяснена цель, характер, предполагаемые методы, возможные риски и осложнения, которые могут возникнуть в результате медицинского вмешательства, а также последствия отказа от него;

– я был(а) проинформирован(а) о диагнозе, методах лечения, характере предстоящих процедур, их объёме и особенностях;

– мне сообщены сведения об альтернативных методах диагностики и лечения, их возможных результатах и рисках.

3). Я осведомлён(а), что:

– любая медицинская процедура или вмешательство может сопровождаться осложнениями или побочными эффектами, включая, но не ограничиваясь: аллергическими реакциями, отёками, болевыми ощущениями, воспалениями, нарушением пигментации, индивидуальной непереносимостью компонентов и прочими непредвиденными реакциями организма;

– эффективность и безопасность проведения медицинского вмешательства зависят от индивидуальных особенностей моего организма, и не может быть гарантирована 100% результативность процедуры;

– я обязан(а) сообщить врачу обо всех известных мне аллергиях, хронических заболеваниях, принимаемых лекарствах, беременности или её возможности, а также других обстоятельствах, имеющих значение для проведения вмешательства.

4). Я даю добровольное согласие на:

☐ Первичный и повторный осмотр врача-косметолога / дерматолога

☐ Консультацию специалиста, в том числе с осмотром и сбором анамнеза

☐ Инъекционные процедуры (мезотерапия, биоревитализация, ботулинотерапия, контурная пластика и пр.)

☐ Аппаратные процедуры (лазерная терапия, фотоомоложение, RF-лифтинг, HIFU, иные методы)

☐ Пилинги и иные процедуры медицинской косметологии

☐ Назначение и применение местных анестетиков, антисептиков и препаратов

☐ Применение дерматологических тестов, фотосъёмку (по отдельному согласию)

5). Я осознаю, что все процедуры, выполняемые в клинике, относятся к сфере медицинской деятельности и проводятся на основании лицензии на медицинскую деятельность, имеющейся у организации.

6). Я предупрежден(а), что:

– имею право отказаться от медицинского вмешательства в любое время, за исключением экстренных случаев, предусмотренных законом;

– вправе задать любые интересующие меня вопросы медицинскому специалисту до проведения процедуры.

7). Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях организации и оказания медицинской помощи.

Раздел: Для несовершеннолетнего пациента (до 18 лет)

Я, законный представитель (родитель, опекун):
Ф.И.О.: ____________________________________________________________________
Паспортные данные: ________________________________________________________
Даю согласие на проведение вышеуказанных медицинских вмешательств моему ребёнку:
Ф.И.О. ребёнка: _______________________, дата рождения: «» ______ г.
Являюсь ребёнку (мать / отец / опекун): ____________________________________

Подпись и дата

Я подтверждаю, что прочитал(а), понял(а) и согласен(на) со всем изложенным в настоящем документе, и даю добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Дата: «_» ________________ 20__ г.
Подпись пациента: _____________________________
(или законного представителя при необходимости)
Ф.И.О. врача (выполняющего процедуру): ____________________________________________
Должность: ___________________________________
Подпись врача: ________________________________


Приложение (при необходимости):
☐ Информационный лист о процедуре
☐ Протокол осмотра
☐ Отдельное согласие на фотосъёмку и использование изображений в маркетинговых целях

Данный документ соответствует требованиям ст. 20, 22, 23 и 24 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., а также ст. 32 Конституции РФ, статье 5 Закона № 152-ФЗ о персональных данных и Постановлению Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 г. «О порядке дачи информированного добровольного согласия…».