Ф.И.О. пациента: __________
Дата рождения: «____» _____________ ______ г.
Паспортные данные: серия ______ № __________, выдан _________________________
Адрес: __________
Телефон: __________
E-mail (по желанию): __________
Я, нижеподписавшийся(-аяся), добровольно и осознанно выражаю согласие на проведение фото- и/или видеосъёмки в процессе, до и/или после оказания мне медицинских (в том числе косметологических) услуг в медицинской организации:
Наименование клиники: __________
ФИО Врача: __________
Давая согласие на использование фотографий и видеозаписей, я понимаю, что не получу за них плату от какой-либо из сторон. Я осведомлен(а), что мой отказ от предоставления согласия на использование фотографий не повлияет на качество медицинских услуг, которые мне будут предоставлены. Я могу отозвать свое согласие в любое время до опубликования фотографий и видеозаписей. Вместе с тем я понимаю, что после того, как фотографии и видеозаписи будут переданы на опубликование («поступят в печать»), отозвать согласие будет невозможно. Я проинформирован(а), что изображения не будут сопровождаться моими персональными данными (мои ФИО, контакты данные или иные идентификаторы, прямо указывающие на меня), и будут приняты все меры для обеспечения моей анонимности, также я осознаю возможность того, что кто-либо может узнать меня.
Подписывая данную форму, я подтверждаю, что положения данного согласия были мне четко и доступно разъяснены. Я даю письменное информированное согласие на использование моих изображений в образовательных целях, для публикации в СМИ, социальных сетях, медицинских (научно-практических) журналах (включая их электронные версии). Я понимаю, что мои изображения помимо научного и медицинского сообщества могут быть доступны широкой общественности, включая средства массовой информации. Несмотря на то, что изображения не будут сопровождаться моими персональными данными (мои ФИО, контакты данные или иные идентификаторы, прямо указывающие на меня), и будут приняты все меры для обеспечения моей анонимности, я осознаю возможность того, что кто-либо может узнать меня.
Правовая основаДанное согласие предоставляется в соответствии с:
- Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
- Гражданским кодексом РФ (статья 152.1)
- Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Постановлением Пленума ВС РФ от 23.06.2015 № 25
Дата: «_» ________________ 20 г.
Подпись пациента: __________
ФИО сотрудника, принявшего согласие: __________
Подпись сотрудника: __________